Oleh: Irmi Fitria
PEMBAHASAN
2.1 Perawatan Non-Invasif
1. DHE (Dental Health Education)
Pendidikan kesehatan gigi merupakan metode untuk memotivasi pasien agar membersihkan mulut mereka dengan efektif. Pendekatan ini sebaknya tidak dianggap sebagai instruksi dokter tetapi lebih erupakan dorongan atau ajakan agar pasien sadar akan pentingnya menjaga kebersihan mulut. Pendidikan kesehatan gigi meliputi metode penyikatan gigi, flossing, dan pengontrolan pola makan (diet karbohidrat). Urutan metode dalam pendidikan kesehatan gigi yang diberikan sat pasien datang ke dokter gigi meliputi: pada kunjungan pertama dilakukan pemeriksaan menyeluruh tentang kebersihan mulu, memeriksa kebiasaan pasien dalam membersihkan gigi, dan penjelasan serta anjuran dokter gigi. Pada kunjungan kedua doketer gigi melakukan evaluasi, mengulangi anjuran secara lebih detail.
Metode penyikatan gigi terlebih dahulu untuk memilih bulu sikat gigi yang baik. Syarat-syarat sikat gigi yang baik adalah pilih bulu sikat yang halus sehingga tidak merusak email dan gusi, dan pilih kepala sikat yang ramping atau bersudut, sehingga mempermudah pencapaian sikat didaerah mulut bagian belakang yang sulit terjangkau.1
Metode-metode menyikat gigi adalah:
a. Scrub memperkenalkan cara sikat gigi dengan menggerakkan sikat secara horizontal. Ujung bulu sikat diletakkan pada area batas gusi dan gigi, kemudian digerakkan maju dan mundur berulang-ulang.
b. Roll memperkenalkan cara menyikat gigi dengan gerakan memutar mulai dari permukaan kunyah gigi belakang, gusi dan selurauh permukaan gigi sisanya. Bulu sikat diletakan pada area batas gusi dan gigi dengan posisi paralel dengan sumbu tegaknya gigi.
c. Bass meletakkan bulu sikatnya pada area batas gusi dan gigi sambil membentuk sudut 45 derajat dengan sumbu tegak gigi. Sikat gigi digetarkan ditempat tanpa mengubah-ubah posisi bulu sikat.
d. Stillman mengaplikasikan metode dengan menekan bulu sikat dari arah gusi ke gigi secara berulang, seperti metode Bass.
e. Fones mengutarakan metode gerakan sikat secara horizontal sementara gigi ditahan pada posisi menggigit atau oklusi. Gerakan dilakukan memutar dan mengenai seluruh permukaan gigi atas dan bawah.
f. Charters meletakkan bulu sikat menekan gigi dengan arah bulu sikat menghadap permukaan kunyah.
Setiap metode yang telah disarankan oleh beberapa dokter gigi ahli memiliki kesulitan tersendiri.Bagi anak-anak disarankan memulai dengan metode scrub dan dilanjutkan dengan metode bass. Secara umum samapai saat ini disimpulkan bahwa cara sikat gigi yang paling efektif adalah dengan mengombinasikan metode-metode tersebut.
Daerah antargigi yang sulit dibersihkan dengan sikat gigi, dapat digunakan benang gigi (flossing).Kemudian disempurnakan dengan berkumur untuk menyegarkan lingkungan mulut.2
2. Kontrol Diet
Kontrol diet adalah menilai asupan makanan dan minuman selama 3-7 hari, kemudian dihitung kandungannya.Setelah dihitung asupan makanannya kemudian diberi penerangan untuk mengurangi atau mengganti makanan yang kariogenik dengan yang tidak bersifat kariogenik.
3. Topikal Aplikasi Flour
Flour digunakan untuk membantu remineralisasi dan menghentikan karies dini serta mengurangi kerentanan gigi terhadap perkembangan karies.
4. Oral Provilaksis
Adanya plak atau debris dipermukaan gigi dapat dipakai sebagai indikator kebersihan mulut.
5. Pit dan Fisure Sealant
Prosedur:
Bersihkan permukaan gigi
Isolasi dan keringkan gigi
Etsa email
Cuci dan keringkan permukaan email
Berikan resin
Biarkan resin mengalami polimerisasi
Pemeriksaan lebih lanjut.
2.2 Konsultasi ke Bagian Periodontis
Penilaian OHI-S
Adanya plak, debris dan kalkulus pada gigi dapat dijadikan indicator kebersihan mulut. Dengan keuntungan antara lain kriteria obyekif, pemeriksaan dilakukan dengan cepat, tingkat reproducibility yang tinggi dimungkinkan dengan masa latihan yang minimum dan dapat mengevaluasi kebersihan gigi dan mulut secara pribadi.
OHI-S mengukur daerah permukaan gigi yang ditutupi debris atau kalkulus.Untuk OHI-S, Green dan vermillion menetapkan gigi indeks yang digunakan adalah 6 1 6.
Apabila salah satu gigi indeks telah hilang, penilaian pada gigi pengganti adalah sebagai berikut:
- M1 RA/ RB tidak ada, maka diganti dengan M2 RA/ RB
- M2 RA/ RB tidak ada, maka diganti dengan M3 RA/ RB
- M3 RA/ RB tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.
- I1 atas kanan tidak ada, maka diganti dengan I1 atas kiri
- I1 atas kiri dan kanan tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.
- I1 bawah kiri tidak ada, maka diganti dengan I1 bawah kanan.
- I1 bawah kanan dan kiri tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.
Penentuan skor :
1. Debris Indeks (DI)
DI adalah skor dari endapan lunak yang terjadi karena adanya sisa makanan yang melekat pada gigi tertentu.
Skor debris
Skor 0 = tidak ada debris sama sekali
Skor 1 = debris ada di sepertiga sevikal permukaan gigi
Skor 2 = debris sampai mencapai pertengahan permukaan gigi
Skor 3 = debris sampai mencapai daerah sepertiga oklusal atau insisial permukaan gigi
Jumlah skor debris
DI =
Jumlah gigi yang diperiksa
2. Calculus Indeks (CI)
CI adalah skor dari endapan keras (karang gigi) atau debris yang mengalami pengapuran yang melekat pada gigi penentu.
Calculus Indeks
Skor 0 = tidak ada karang gigi sama sekali
Skor 1 = karang gigi ada di sepertiga sevikal permukaan gigi
Skor 2 = karang gigi sampai mencapai pertengahan permukaan gigi
Skor 3 = karang gigi sampai mencapai daerah sepertiga oklusal atau insisial permukaan gigi
Jumlah skor calculus
CI =
Jumlah gigi yang diperiksa
Lalu untuk mengetahui tingkat kebersihan mulut seseorang digunakan rumus :
IP + IC = OHI-S
Kategori keadaan kebersihan gigi dan mulut.3
Skor OHI-S
0,0 – 1,2 (Baik)
1,3 - 3,0 (Sedang)
3,1 – 6,0 (Buruk)
2.3 Perawatan Invasif
2.3.1 Cara Menghilangkan Denyut
Analgesik dapat digunakan untuk mengobati rasa nyeri atau mengurangi nyeri pasca operasi. Aspirin dan asetaminofen yang paling efektif dan banyak digunakan untuk obat nyeri lokal dengan keparahan ringan sampai sedang. Aspirin mempunyai sifat analgesic, antipiretik dan anti-inflamasi. Aspirin hendaknya digunakan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan reaksi anafilaktoid pada orang yang alergik. Kontraindikasi aspirin yaitu pada pasien dengan ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau gangguan perdarahan misalnya hemophilia. Aspirin juga tidak disarankan pada anak-anak karena berisiko menyebabkan sindrom Reye.
Asetaminofen mempunyai insidensi efek samping yang lebih rendah daripada aspirin dan lebih efektif dalam dosis kecil, tetapi tidak mempunyai efek anti-inflamasi seperti aspirin. Bila asetaminofen digunakan melebihi dosis maksimum 4 gram/hari, maka akan menyebabkan kerusakan hati.
Analgesik lainnya, Non Steroidal Anti Imflammatory Drugs (NSAIDs) seperti ibuproten dapat digunakan jika diinginkan dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan asetaminofen jika diperlukan. Ibuproten adalah derivat asam propionik yang ditentukan dalam dosis 300 mg – 400 mg empat kali sehari. Ibuproten sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan riwayat ulser peptic atau tidak tahan terhadap aspirin.4
2.3.2 Perawatan Endodontik dan Material yang Digunakan
A. Endodonti Konvensional
1. Perawatan Pulpa
Yang termasuk perawatan pulpa ini ialah:
a. Pulp Capping
-Pulp capping indirect
-Pulp capping direct
b. Pulpotomi
-Pulpotomi vital
-Pulpotomi devital
2. Perawatan Saluran Akar
Yang termasuk perawatan saluran akar ialah:
a. Pulpektomi, yaitu tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dalam seluruh akar dan korona gigi.
Indikasi:
Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi vital, nekrosis sebagian, atau gigi sudah non vital.
Sekarang juga sudah sering dilakukan pada gigi permanen.
Saluran akar dapat dimasuki instrumen
b. Pulpektomi vital, sering dilakukan pada gigi-gigi anterior, namun saat ini juga sering pada gigi-gigi posterior.
Teknik perawatannya :
Kunjungan I :
1. Foto X-ray
2. Anastesi local
3. Isolasi
4. Preparasi kavitas dengan bur bulat, pendarahan dihentikan dengan H2O2 3%
5. Pembersihan biomekanikal dengan jarum eksterpasi , bur gates, reamer,file, dan lain-lain.
6. Menentukan panjang kerja, foto jarum, Endometer lanjutan biomekanikal.
7. Irigasi H2O2 3% + ultrasonic Na(O)Cl 5%, keringkan dengan paper point.
8. Pengisian saluran akar , biasa digunakan gutta-percha
9. Tambalan sementara Zn(PO)4
Kunjungan II :
1. Isolasi
2. Preparasi kavitas
3. Tambalan tetap
Interval kunjungan: 2-3 hari ; 1-2 minggu.
c. Pulpektomi devital
d. Pulpektomi non vital
e. Apeksifikasi
3. Perawatan Periapikal
B. Endodonti Ultrasonik
Pemakaian ultrasonic dalam preparasi saluran akar memberikan keuntungn- keuntungan yakni cepat dan efektif dalam mempreparasi saluran akar serta pembersihan dan desinfektannya baik. Tetapi yang terpenting adalah seorang dokter gigi haruslah mendalami dan mengetahui anatomi saluran akar dengan baik.2
Material Endodonti
Gutta perca merupakan suatu bahan pengisi yang sangat diperlukan karena tidak mengerut setelah insersi kecuali dibuat plastis dengan suatu pelarut atau pemanasan. Bahan tersebut mudah disterilkan sebelum dimasukkan dan tidak mendorong pertumbuhan bakteri, radiopak, mudah dikeluarkan dari saluran akar dan paling sedikit mengiritasi jaringan periapikal dari semua bahan pengisi saluran akar.
Gutta percha dikombinasikan dengan semen saluran akar atau sealer untak menjamin pengisian dan penutupan saluran akar yang tepat.5,6
Komposisi Gutta-percha :
Komponen Komposisi (%)
Zinc Oxide 66
Metal sulfates(radiopacity) 11
Gutta-percha 20
Additives like colophony(rosin,dll) 3
2.3.3 Tahapan Preparasi Restorasi Indirect (Inlay)
Inlay adalah restorasi indirect yang menggunakan substansi padat ( seperti logam emas dan porselen ) yang ditumpatkan pada kavitas dan dlekatkan dengan semen.
Teknik preparasinya adalah :
1. Preparasi kavitas sama seperti pada preparasi biasanya tetapi preparasinya harus retentive dan resisten baik bagi tumpatan maupun bagi jaringan gigi itu sendiri
2. Mempreparasi perlindungan tonjol ( onlay-inlay ) dengan cusp protection
3. Mengecek kavitas yang halus bebas dari semua bentuk undercut
4. Preparasi garis akhir ( bevel )
5. Melapisi kavitas dengan GIC
Teknik restorasinya adalah :
1. Percetakan
- Sendok cetak khusus
- Pengisolasian gigi
- Pembuatan cetakan
- Pemeriksaan cetakan
2. Inlay sementara yang akurat, fungsinya :
- Melindungi pulpa
- Mencegah pertumbuhan kedalam dari jaringan gingival
- Mencegah perubahan kontak oklusal dan aproksimal
- Merestorasi keamanan dan penampilan
3. Tahap pengerjaan di laboratorium
4. Kunjungan klinis kedua dan seterusnya
Tahap-tahap preparasi Inlay
1. Outline from
Seluruh jaringan karies, pit dan fisure yang dalam, email dan cusp yang tidak terdukung oleh dentin dimasukkan dalam preparasi.
Luas preparasi tergantung dari luas karies atau luas tumpatan lama.
Perluasan ke proksimal (dinding gusi atau servikal) sampai dibawah titik kontak.
2. Resistance and retention form
Dasar kavitas pada jaringan dentin.
Karies gigi vital yang dalam -> beri pelindung pulpa Ca(OH)2
Kavitas tidak boleh undercut
Resistensi di dapat dari dinding yang halus line atau point angle yang tajam
Retensi di dapat dari dovetail, dinding kavitas yang divergen dari gingiva ke oklusal 2-5 derajat.
3. Retensi tambahan
Membuat design yang khusus.
Membuat groove yang berjalan dari dinding servikal ke dinding oklusal.
Membuat gingival retention groove pada axio-gingiva line angle.
4. Convenience from
Pembuangan jaringan karies dentin yang terinfeksi
Penyelesaian jaringan email -> cavo-surface angle atau margin harus dibevel. Guna bevel pada preparasi inlay logam untuk mendapatkan hubungan yang rapat antara inlay dengan gigi dan untuk mengimbangi kontraksi logam.
Pemerikasaan hasil akhir preparasi
1. Bersihkan kavitas dengan semprotan air kemudian keringkan dengan chip blower.
2. Hasil akhir preparasi diperiksa dengan kaca mulut dan sonde, yang diperiksa seperti sudut-sudut tajam, bevel pada cavo-surface line angle, dinding kavitas terlihat rata dan halus, dan semua garis sudut kavitas terlihat dari oklusal yang menandakan tidak adanya undercut.
3. Buat cetak percobaan malam biru; line atau point angle harus tajam dan tidak ada sisa malam biru yang tersangkut di kavitas .
Pencetakan
1. Pencetakkan dilakukan dengan menggunakan bahan cetak rubber bare atau elastomer dengan teknik doubke impression.
2. Cetakkam ini dicor dengan gips stone (moldano) -> model gigi.
Pembuatan pola malan dilakukan secara direk
1. Bersihkan kavitas, kemudian pasang matriks dengan longgar
2. Basahkan kavitas dan matriks dengan lubrikan
3. Lunakkan malam inlay di atas api, kemudian isikan ke dalam matriks. Panaskan daerah gingiva matriks sampai malamnya melunak lagi.
4. Tekan matriks ke gigi, bantu dengan ibu jari. Pasang baji agar adaptasi gingiva baik.
5. Potong kelebihan malam inlay di permukaan oklusal, lepaskan matriks, lalu ukir anatomi gigi dan perbaiki kontak proksimal.
6. Periksa oklusi dengan antagonis, kemudian haluskan seluruh permukaan malam.
Penentuan hubungan gigi RA dan RB
1. Tiga lapis malam merah ± 2x lebar Bukal dan Lingual gigi dan sepanajang 5 gigi (2 lapis menghadap gigi preparasi, satu lapis menghadap gigi antagonis, diantaranya di beri kain kasa).
2. Dipanaskan -> gigitkan dalam keadaan oklusi sentrik untuk mendapatkan teraan hubungan gigi RA dan RB.
3. Sisa malam dibukal dan lingual ditekuk ke arah atas dan bawah di tekan dengan jari untuk mendapatkan bagian bukal.
4. Setelah mengeras, teraan malan dikeluarkan.
5. Model gigi ditempatkan pada teraan malam tersebut -> hubungan gigi RA dan RB sesuai pasien
6. Model gigi dan hubungan gigi dibawa ke labotarium gigi.
Pemasangan Sprue
Lapisi kawat untuk sprue dengan malam. Panaskan ujung sprue dan letakkan pada tepi ridge dengan sudut 450, atau pada bagian tertebal pola malam. Haluskan persambungan sprue dan pola malam, bila perlu dengan penambahan malam. Tahan sprue pada tempatnya sampai mengeras. Angkat pola malam dari kavitas dengan sekali gerakan lalu dipasng pada casting ring dan siap untuk dicor dengan logam.7
2.3.4 Tahapan Restorasi Inlay dan Material yang Digunakan
Tumpatan sementara
Tujuan tumpatan sementara adalah
1. Mencegah sensitifitas gigi yang baru di preoarasi.
2. Mencegah penetrasi bakteri.
3. Mengembalikan ooklusi gigi, mencegah over erupsi bergesernya gigi serta masuknya jaringan gusi ke dalam kavitas.
4. Mencegah rusaknya sisa jaringan gigi.
5. Mengembalikan kontak proksimak, mencegah terselipnya makanan diantara gigi.
6. Mengembalikan fungsi estetik.
Syarat bahan tumpatan sementara adalah
1. Mudah digunakn
2. Tidak mengiritasi
3. Efektif
4. Harganya murah
Penyelesaian inlay dan sementasi
Setelah pengecoran, inlay kasar diperiksa bentuk anatomi dan kecekatannya pada kavitas (inlay yang baik mempunyai self retention). Setelah baik, sprue potong. Diperiksa oklusinya, kemudian inlay dihaluskan dan dipoles.
Tahap sementasi:
Kavitas dibersihkan dan dikeringkan. Bubuk dan likuid semen fosfat diaduk diatas kaca pegaduk samapi konsistensi krim(dapat diangkat setinggi 1 inci tanpa putus). Bagian dalam inlay dan seluruh dindidng kavitas dilapisi dengan semen. Masukkan inlay ke dalam kavitas dan ditekan samai semen mengeras. Ada semntasi yang baik, kelebihan semen akan keluar dari selurh tepi inlay, menandakan bahwa seluruh permukaan inlay yang berhadapan dengan dinding kavitas telah terisi dengan semen.7
2.3.5 Penanganan Discolour (Bleaching)
Penanganan untuk discolour (bleaching) dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Vital Tooth Whitening
Langkah-langkah bleaching untuk gigi yang masih vital adalah:
Strips
1. Hydrogen peroksida diletakkan pada strips film polietilen.
2. Strips diletakkan pada gigi dua kali sehari dalam dua minggu selama 30 menit.
Prefabricated trays
1. Bahan bleaching yang tipis dicampurkan dengan agent pada maksilla atau mandibula.
2. Biasanya dipakai 30-60 menit berturut-turut selama 5-10 hari.
Paint on
1. Carbamide peroksida dicampurkan ke dalam gel yang tebal yang ditempelkan ke gigi yang akan dibleaching.
2. Gigi akan menjadi putih.
Dentrifice
1. Digunakan untuk menjaga pembersihan gigi sehingga terlihat putih.
2. Sebagian merupakan material abrasive.
3. Sebagian mengandung hydrogen peroksida.
Mounthrinse
1. Sebagian mengandung agen yang berfungsi menghilangkan noda pada gigi.
2. Mengandung alcohol.
2. Non-Vital Tooth Whitening
Gigi yang tidak vital lagi dalam melakukan bleaching perlu dilakukan hal-hal berikut untuk mencegah pulpa terkontaminasi dengan material bleaching antara lain:
Isolasi dengan rubber dam untuk mencegah terkontaminasi dengan saluran akar yang dirawat.
Restorasi korona yang berhubungan dengan perawatan saluran akar yang dipindahkan.
Pengisi (filler) pada endodontic dipindahkan ke bawah ujung gingival margin apabila terjadi kerusakan dan apabila masih bagus tidak perlu dilakukan.
Perawatan saluran akar ditutup biasanya denga GIC atau filling material.
Medikasi pulpa dengan basis semen.
Kamar pulpa dilindungi dengan restorasi sementara.
Pasien kembali dalam 3-7 hari untuk evaluasi.
Prosedur bleachingnya sama dengan gigi vital dan untuk prosedur di atas dilakukan beberapa kali sampai serta untuk prosedur akhir dilakukan:
Isolasi dengan rubber dam.
Restorasi sementara dilepas.
Kamar pulpa dialiri air.
Restorasi korona dipasangkan, umumnya resin komposit.3
2.3.6 Material yang Digunakan dalam Bleaching
Hydrogen peroksida
1. Agen oksidasi kuat, dapat pecah dalam oksigen dan air (terurai).
2. Ion oksigen mengurai ikatan molekul noda pada gigi menjadi kecil bahkan sampai menjadi molekul.
3. Biasanya konsentrasinya 15-30%.
Carbamide peroksida
1. Terurai menjadi hydrogen peroksida dan urea.
2. Urea terurai menjadi ammonia dengan pH tinggi untuk memfasilitasi bleaching.
3. Menurut penelitian pH netral, 10 % zat ini aman dan efektif sebagai agen bleaching.
Desensitizers
1. Sebagai pemutih yang meredusi sensitivitas.
2. Biasanya digunakan: potassium nitrat, sodium fluoride dan kalsium fosfat.
Carbopol
1. Bentuknya kental.
2. Menghasilkan hydrogen peroksida dari carbamide peroksida.
Glycerin
1. Gel untuk mengontrol air agen bleaching pada gigi ke jaringan.
Sodium hidroksida
1. Basis kimia.
Perasa (flavor)3
2.3.7 Cara Menghilangkan Ngilu
Sama halnya dengan nyeri, maka ngilu juga bisa diberikan obat antinyeri (analgesic). Hal-hal yang bisa dilakukan adalah:
1. Komponen anamnesis
Determinasikan penyebab ngilu.
Evaluasi prosedur oral hygiene yang bisa menyebabkan hilangnya gingival atau struktur gigi.
Analisis makanan asam yang dikonsumsi dalam diet dan waktu menggosok gigi.
Kebiasaan buruk seperti bruxism yang dapat menyebabkan abfraksi.
Analisis level stress.
2. Edukasi pasien
Jelaskan mekanisme sampai gigi pasien menjadi ngilu.
Deskripsikan dan jelaskan bagaimana bisa terjadinya ngilu.
Gunakan komunikasi yang baik.
3. Pengobatan
Menggunakan pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit (analgesic) dan menghilangkan factor penyebab ngilu.
Lakukan pendekatan yang bagus untuk perawatan lebih lanjut.
Pendekatan pengobatan dari konservatif untuk pengobatan lebih lanjut.
Prognosis dalam kasus ngilu.
Pilihan pengobatan baik dan perhatian diri sendiri atau intervensi dari dokter gigi untuk mengurangi ngilu.
4. Penilaian
Evaluasi pengobatan.
Pengawasan penggunaan analgesic.3
2.4 Pertimbangan Oklusi
2.4.1 Oklusi Sentris
Sentris oklusi/oklusi obitual adalah posisi gigi yang alamiah yang memungkinkan terjadi kontak maksimum ketika gigi berkontak. Oklusi sentries berhubungan dengan fungsi gigi.Ketika gigi tertutup, perbedaan antara hubungan mandibula dengan TMJ pada maxilla sangat signifikan.
Oklusi sentries adalah kedudukan maksimum kontak antar gigi geligi. Centric Relation adalah bentuk oklusi yang tidak alami, dimana antara maxilla dan mandibula dapat dibuat pergerakannya.
Ketika gigi normal oklusi berada pada posisi centric oklusi, tiap gigi pada rahang akan bersentuhan dengan gigi pada rahang antagonisnya kecuali incisive sentral mandibula dan molar 3 maxilarry.
Ketika gigi normal beroklusi dengan sentries oklusi, rahang maxilla secara alami akan bergantung (overhang) ke mandibula yang disebut overjet.8
2.4.2 Oklusal Adjustment
Setelah dilakukan restorasi perlu dilakukan pengecekan oklusi (oklusal adjustment) dengan beberapa hal berikut:
1. Periksa jumlah dan kedudukan gigi geligi pada tiap lengkung rahang
2. Periksa keadaan gigi geligi pada tiap lengkung rahang
3. Periksa keausan gigi
4. Periksa gigi yang goyang
5. Periksa bidang oklusal tegak, bidang oklusal, oklusal bebas
6. Periksa jumlah dan keadaan persentuhan gigi posterior dan hubungan geligi incisive sentries
7. Periksa keadaan persentuhan gigi dalam hubungan sentries dan periksa keadaan tersebut bila rahang bawah mengganjal dengan hubungan sentrik ke oklusi sentries
8. Periksa rahang bawah selama bekerja pada oklusi sentries
9. Periksa rahang bawah pada saat tidak bekerja pada oklusi sentries
10. Periksa keadaan gigi selam pergerakan rahang atas dan rahang bawah protusif dan latero protusif
Untuk melakukan pergerakan oklusi biasanya digunakan kertas articulator sehingga akan menunjukkan titik persentuhan cups korona, Batas pinggir cups dan poros gigi. Apabila ada kelebihan bahan tambal maka dengan hati-hati sehingga oklusi akan normal kembali. Pada restorasi amalgam disarankan agar menunggu amalgam setting baru dibuang kelebihannya.9
2.4.3 Prematur Kontak
Prematur kontak adalah kontak pada gigi dirahang antagonis yang terjadi sebelum persentuhan titik oklusi terbentuk sempurna.
Pergantian posisi gigi dari sentries relasi ke sentries oklusi (sentries relasi tidak sama dengan sentries oklusi). Keadaan dapat menyebabkan terjadinya premature kontak dimana satu/dua gigi awalnya berkontak sebelum gigi lain berkontak ke gigi lain.Prematur kontak dapat menyebabkan oklusal diharmoni. Pergantian antara gigi sentries relasi dengan sentries oklusi juga berhubungan dengan kelainan bentuk gigi, kelainan persentuhan oklusi, kelainan pada perawatan penambalan dan panjang rahang tidak berhubunga dengan hereditas tetapi berhubungan dengan keadaan gigi geligi.8
2.4.4 Curve Spee
Hanya sedikit bidang oklusal yang datar. Pada umumnya geligi pada bidang oklusal melengkung pada tempat tersebut, ketinggian gigi geligi menanjak mulai sebelah distal premolar dan molar 3. Kelengkungan ini diberi nama lengkung spee. Keadaan ini berbeda untuk tiap gigi geligi dan tidak memiliki tengah lengkung yang signifikan. Penyebab antropologi dan fungsi lengkung spee ini belum jelas.9
3.1 Kesimpulan
Karies merupakan suatu keadaan di mana gigi kehilangan mineral secara berlanjut dan kronik dari email di korona atau permukaan akar gigi yang disebabkan oleh flora bakteri dan produk-produknya.
Sebelum terjadinya karies ada baiknya jika dilakukan perawatan non-invasif untuk mencegah terjadinya karies dan apabila sudah terjadi maka dilakukan perawatan invasive dengan prinsip minimal intervensi untuk tetap mempertahankan jaringan gigi yang masih bisa melanjutkan proses remineralisasi. Apabila kavitas sudah meluas atau sudah kehilangan struktur dari gigi misalnya cusp pada gigi posterior dan edge insisal pada gigi posterior dibutuhkan perawatan dengan restorasi indirect dan dilakukan perawatan saluran akar. Namun, apabila gigi sudah berubah warna maka harus dilakukan perawatan pemutihan gigi (bleaching).
3.2 Saran
Dari penulisan makalah ini penulis berharap makalah ini ada kiranya bermanfaat untuk semua kalangan baik dari mahasiswa maupun pihak umum. Sebelum terjadinya karies ada baiknya dilakukan perawatan non-invasif dan apabila sudah terjadi kavitas dilanjutkan dengan perawatan invasive dengan prinsip minimal intervensi agar gigi yang belum terinfeksi masih bisa dipertahankan.
DAFTAR PUSTAKA
1. R. J. Andlaw WP. Perawatan Gigi Anak. Jakarta: EGC. 1992, hal. 31-61.
2. B. Finn and Sidney. Clinical Pedodontic 4th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1973.
3. Esther M. Wikins. Clinical Practice of Dental Hygienist. Philadelphia: Linpincott, page 310-313, 746-747 dan 711-718.
4. Mary Mycek. Farmakologi dengan Ulasan Bergambar. Jakarta: Widya Medika, hal. 134-143.
5. Gunnar Bergenholtz, Preben, and Claes Reit (Ed). Textbook of Endodontology. Copenhagen: Munskgaard. 2003. Page 67-68.
6. Rasinta Tarigan. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta: Widya Medika. 1994.
7. Theodore, Herald and Edward (Ed). Sturdevant’s: Arts and Science of Operative Dentistry. St. Louis: Mosby, page 709-803.
8. Mary Bath and Margareth J.F. Dental Embryology, Histology and Anatomy. USA: Elsevier. 2005, page 326-367 dan 342-343.
9. Gross Martin (alih bahasa). Oklusi dalam Kedokteran Gigi Restoratif. Surabaya: Universitas Airlangga Press. 1982, hal. 52-53.
Minggu, 20 Februari 2011
Sabtu, 19 Februari 2011
Anestesi Lokal dalam Kedokteran Gigi
Oleh: Irmi Fitria Mahdi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rasa sakit dapat diredakan melalui terputusnya perjalanan neural pada berbagai tingkatan dan melalui cara-cara yang dapat memberikan hasil permanen atau sementara. Dalam kedokteran gigi sering digunakan anestesi local untuk melakukan suatu prosedur operasi atau ekstraksi gigi.
Ujung saraf yang mempersepsi rasa sakit dapat distimulasi oleh stimulus mekanis, osmotic, thermal dan kimia. Sakit biasanya terhenti dengan segera bila stimulus yang merangsang ujung saraf dihilangkan. Sakit yang terjadi selama perawatan gigi seringkali ditimbulkan oleh instrumentasi. Pada situasi ini, biasanya agen anestesi local dapat dipergunakan untuk mengurangi maupun meredakan rangsang pada ujung saraf atau memblokir arah berjalannya impuls yang sakit menuju otak.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun masalah yang akan dibahas di sini adalah:
Definisi, penggolongan, farmakokinetik, farmakodinamik, durasi obat dan efek samping anestesi local.
Penambahan vasokonstriktor ke dalam anestesi local.
Anestesi local dalam kedokteran gigi.
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisannya adalah:
Untuk mengetahui definisi, penggolongan, farmakokinetik, farmakodinamik, durasi obat dan efek samping anestesi local.
Untuk megetahui penambahan vasokonstriktor ke dalam anestesi local.
Untuk mengetahui anestesi local dalam kedokteran gigi.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Anestesi adalah hilangnya semua bentuk sensasi termasuk sakit, sentuhan, persepsi temperature dan tekanan dan dapat disertai dengan terganggunya fungsi motorik. Bila hanya sebagian dari tubuh yang terpengaruh, dapat digunakan istilah anestesi local atau amalgesia local.
Anestesi local menghambat impuls konduksi secara reversible sepanjang akson saraf dan membrane eksitabel lainnya yang menggunakan saluran natrium sebagai alat utama pembangkit potensial aksi. Secara klinik, kerja ini dimanfaatkan untuk menghambat sensasi sakit dari atau impuls vasokonstriktor simpatis ke bagian tubuh tertentu.
Hingga saat ini belum ada obat anestesi yang ideal, dan pengembangan obat masih terus diteliti. Namun, walaupun relative mudah untuk mensintesis suatu zat kimia yang mempunyai efek anestesi local tetapi sangat sulit mengurangi efek toksik yang lebih kecil dari obat yang ada saat ini. Alasan utama kesulitan tersebut adalah kenyataan bahwa toksisitas yang sangat serius dari obat anestesi local merupakan perluasan efek terapinya pada otak dan sistem sirkulasi.1,2
2.2 Penggolongan Obat
Anestesi local dibagi menjadi dua golongan yaitu ester dan amida. Ester adalah golongan yang mudah terhidrolis sehingga waktu kerjanya cepat hilang, sementara amida merupakan golongan yang tidak mudah terhidrolisis sehingga waktu kerjanya lama. Berikut ini adalah struktur dan sifat beberapa ester dan amida anestesi local.
2.3 Farmakokinetik
Anestesi local biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan dihambat. Oleh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak begitu penting dalam memantau mula kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi sama seperti pada anestesi umum terhadap SSP dan toksisitas jantung.
a. Absorpsi
Absorpsi sistemik suntikan anestesi local dari tempat suntikan dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain:
Dosis
Tempat suntikan
Ikatan obat-jaringan
Adanya bahan vasokonstriktor
Sifat fisiokimia obat
Aplikasi anestesi local pada daerah yang kaya vaskularisasi menyebabkan penyerapan obat yang sangat cepat dan kadar obat dalam darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan tempat yang perfusinya jelek. Untuk anestesi regional yang menghambat saraf yang besar, kadar darah maksimum anestesi local menurun sesuai dengan pemberian yaitu: interkostal (tertinggi)→kaudal→epidural→pleksus brakialis→saraf isciadikus (terendah).
b. Distribusi
Anestesi local amida disebar meluas dalam tubuh setelah pemberian lobus intravena. Bukti menunjukkan bahwa penyimpanan obat mungkin terjadi dalam lemak. Setelah fase distribusi awal yang perfusinya tinggi seperti otak, hati, ginjal dan jantung diikuti oleh fase distribusi lambat yang perfusinya sedang seperti otot dan usus. Karena waktu paruh plasma yang sangat singkat dari obat tipe ester maka distribusinya tidak diketahui.
c. Metabolisme dan Ekskresi
Anastesi local diubah dalam hati dan plasma menjadi metabolit yang mudah larut dalam air dan kemudian diekskresikan ke dalam urin. Karena anestesi local yang bentuknya tak bermuatan maka mudah berdifusi melalui lipid, maka sedikit atau tidak ada sama sekali bentuk netralnya yang diekskresikan. Pengasaman urin akan meningkatkan ionisasi basa tersier menjadi bentuk bermuatan yang mudah larut dalam air, sehingga mudah dieksresikan karena bentuk ini tidak mudah diserap kembali oleh tubulus ginjal.
Tipe ester anestesi local dihidrolisis sangat cepat di dalam darah oleh butirilkolinestrase (pseudokolinesterase). Oleh karena itu, obat ini khas sekali mempunyai waktu paruh yang sangat singkat, kurang dari 1 menit untuk prokain dan kloroprokain.
Ikatan amida dari anestesi local amida dihidrolisis oleh enzim mikrosomal hati. Kecepatan metabolisme senyawa amida di dalam hati ini bervariasi bagi setiap individu, perkiraan urutannya adalah prilokain (tercepat) → editokain→ lidokain→ mepivakain→ bupivakain (terlambat). Akibatnya, toksisitas dari anestesi local tipe amida ini akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Sebagai contoh, waktu paruh lidokain rerata akan memanjang dari 1,8 jam pada pasien normal menjadi lebih dari 6 jam pada pasien dengan penyakit yang berat.1
2.4 Farmakodinamik
Adapun farmakodinamik untuk obat anestesi local adalah:
a. Mekanisme Kerja
Selama eksitasi, saluran natrium terbuka dan arus natrium masuk ke dalam sel dengan cepat mendepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial natrium (+40mV). Sebagai akibat depolarisasi ini, maka saluran natrium menutup (inaktif) dan saluran kalium terbuka. Aliran kalium keluar sel merepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial kalium (sekitar -95mV); terjadi lagi repolarisasi saluran natrium menjadi keadaan istirahat. Perbedaan ionic transmembran dipertahankan oleh pompa natrium. Sifat ini mirip dengan yang terjadi pada otot jantung dan anestesi local pun mempunyai efek yang sama pada kedua jaringa tersebut.
Anestesi local mengikat reseptor dekat ujung intrasel saluran dan menghambat saluran dalam keadaan bergantung waktu dan voltase.
Bila peningkatan konsentrasi dalam secara progresif anestesi local digunakan pada satu serabut saraf, nilai ambang eksitasinya meningkat, konduksi impuls melambat, kecepatan muncul potensial aksinya menurun, amplitude potensial aksi mengecil dan akhirnya kemampuan melepas satu potensial aksi hilang. Efek yang bertambah tadi merupakan hasil dari ikatan anestesi local terhadap banyak dan makin banyak saluran natrium; pada setiap saluran, ikatan menghasilkan hambatan arus natrium. Jika arus ini dihambat melebihi titik kritis saraf, maka propagasi yang melintas daerah yang dihambat ini tidak mungkin terjadi lagi. Pada dosis terkecil yang dibutuhkan untuk menghambat propagasi, potensial istirahat jelas tidak terganggu.
Karakteristik Struktur-Aktivitas Anestesi Lokal
Makin kecil dan makin banyak molekul lipofilik, makin cepat pula kecepatan interaksi dengan reseptor saluran natrium. Potensi mempunyai hubungan positif pula dengan kelarutan lipid selama obat menahan kelarutan air yang cukup untuk berdifusi ke tempat kerja. Lidokain, prokain, dan mepivakain lebih larut dalam air dibandingkan tetrakain, etidokain, dan bupivakain. Obat yang terakhir lebih kuat dengan masa kerja yang panjang. Obat-obat tadi terikat lebih ekstensif pada protein dan akan menggeser atau digeser dari tempat ikatannya oleh obat-obatan lain.
b. Aksi Terhadap Saraf
Karena anestesi local mampu menghambat semua saraf, maka kerjanya tidak saja terbatas pada hilangnya sensasi sakit dan nyeri yang diinginkan. Perbedaan tipe serabut saraf akan membedakan dengan nyata kepekaannya terhadap penghambatan anestesi local atas dasar ukuran dan mielinasi. Aplikasi suatu anestesi local terhadap suatu akar serabut saraf, serabut paling kecil B dan C dihambat lebih dulu. Serabut delta tipe A akan dihambat kemudian. Oleh karena itu, serabut nyeri dihambat permulaan; kemudian sensasi lainnya menghilang; dan fungsi motor dihambat terakhir.
Adapun efek serabut saraf antara lain:
Efek diameter serabut
Anestesi local lebih mudah menghambat serabut ukuran kecil karena jarak di mana propagasi suatu impuls listrik merambat secara pasif pada serabut tadi (berhubungan dengan constant ruang) jadi lebih singkat. Selama mula kerja anestesi local, bila bagian pendek serabut dihambat, maka serabut berdiameter kecil yang pertama kali gagal menyalurkan impuls.
Terhadap serabut yang bermielin, setidaknya tiga nodus berturut-turut dihambat oleh anestesi local untuk menghentikan propagasi impuls. Makin tebal serabut saraf, makin terpisah jauh nodus tadi yang menerangkan sebagian, tahanan yang lebih besar untuk menghambat serabut besar tadi. Saraf bermielin cenderung dihambat serabut saraf yang tidak bermielin pada ukuran yang sama. Dengan demikian, serabut saraf preganglionik B dapat dihambat sebelum serabut C kecil yang tidak bermielin.
Efek frekuensi letupan
Alasan penting lain terhadap mudahnya penghambatan serabut sensoris mengikuti langsung dari mekanisme kerja yang bergantung pada keadaan anestesi local. Serabut sensoris, terutama serabut nyeri ternyata berkecukupan letupan tinggi dan lama potensial aksi yang relative lama (mendekati 5 milidetik). Serabut motor meletup pada kecepatan yang lebih lambat dengan potensial aksi yang singkat (0,5 milidetik). Serabut delta dan C adalah serabut berdiameter kecil yang terlibat pada transmisi nyeri berfrekuensi tinggi. Oleh karena itu, serabut ini dihambat lebih dulu dengan anestesi local kadar rendah dari pada serabut A alfa.
Efek posisi saraf dalam bundle saraf
Pada sekumpulan saraf yang besar, saraf motor biasanya terletak melingkari bundle dan oleh karena itu saraf ini akan terpapar lebih dulu bila anestesi local diberikan secara suntikan ke dalam jaringan sekitar saraf. Akibatnya bukan tidak mungkin saraf motor terhambat sebelum penghambatan sensoris dalam bundle besar. Jadi, selama infiltrasi hambatan saraf besar, anestesi muncul lebih dulu di bagian proksimal dan kemudian menyebar ke distal sesuai dengan penetrasi obat ke dalam tengah bagian bundle saraf.
c. Efek Terhadap Membran yang Mudah Terangsang Lainnya
Anestesi local mempunyai efek menghambat otot saraf yang lemah dan tidak begitu penting dalam klinik. Namun, efeknya terhadap membran sel otot jantung mempunyai makna klinik yang penting.1
2.5 Durasi Obat
Secara teoritis, lamanya waktu pemulihan dari sensasi harus sama dengan lamanya waktu yang diperlukan untuk operasi. Namun, pada prakteknya, durasi anestesi biasanya lebih lama dari pada durasi yang diperlukan untuk prosedur perawatan gigi. Penambahan vasokonstriktor pada larutan anestesi local akan mempengaruhi durasi anestesi.2
2.6 Efek Samping
Seharusnya obat anestesi local diserap dari tempat pemberian obat. Jika kadar obat dalam darah menigkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai sistem organ.
a. Sistem Saraf Pusat
Efek terhadap SSP antara lain ngantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual dan pendengaran, dan kecemasan. Pada kadar yang lebih tinggi, akan timbul pula nistagmus dan menggigil. Akhirnya kejang tonik klonik yang terus menerus diikuti oleh depresi SSP dan kematian yang terjadi untuk semua anestesi local termasuk kokain.
Reaksi toksik yang paling serius dari obat anestesi local adalah timbulnya kejang karena kadar obat dalam darah yang berlebihan. Keadaan ini dapat dicegah dengan hanya memberikan anestesi local dalam dosis kecil sesuai dengan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat saja. Bila harus diberikan dalam dosis besar, maka perlu ditambahkan premedikasi dengan benzodiapedin; seperti diazepam, 0,1-0,2 mg/kg parenteral untuk mencegah bangkitan kejang.
b. Sistem Saraf Perifer (Neurotoksisitas)
Bila diberikan dalam dosis yang berlebihan, semua anestesi local akan menjadi toksik terhadap jaringan saraf.
c. Sistem Kardiovaskular
Efek kardiovaskular anestesi local akibat sebagian dari efek langsung terhadap jantung dan membrane otot polos serta dari efek secara tidak langsung melalui saraf otonom. Anestesi local menghambat saluran natrium jantung sehingga menekan aktivitas pacu jantung, eksitabilitas, dan konduksi jantung menjadi abnormal. Walaupun kolaps kardiovaskular dan kematian biasanya timbul setelah pemberian dosis yang sangat tinggi, kadang-kadang dapat pula terjadi dalam dosis kecil yang diberikan secara infiltrasi.
d. Darah
Pemberian prilokain dosis besar selama anestesi regional akan menimbulkan penumpukan metabolit o-toluidin, suatu zat pengoksidasi yang mampu mengubah hemoglobin menjadi methemeglobin. Bila kadarnya cukup besar maka warna darah menjadi coklat.
e. Reaksi alergi
Reaksi ini sangat jarang terjadi dan hanya terjadi pada sebagian kecil populasi.1
2.7 Vasokonstriktor
Vasokonstriktor adalah obat yang dapat mengkonstrksikan pembuluh darah dan mengontrol perfusi jaringan. Penambahan sejumlah kecil vasokonstriktor pada larutan anestesi local dapat memberi keuntungan sebagai berikut:
a. Mengurangi efek toksik melalui efek penghambat absorpsi konstituen.
b. Membatasi agen anestesi hanya pada daerah yang terlokalisir sehingga dapat meningkatkan kedalaman dan durasi anestesi.
c. Menimbulkan daerah kerja yang kering (bebas bercak darah) untuk prosedur operasi.
d. Dapat menurunkan perfusi (aliran darah) dari tempat administrasi karena mengkonstriksi pembuluh darah.
e. Absorpsi anestesi local ke sistem kardiovaskular melambat sehingga kadar dalam plasma juga rendah.
f. Meminimumkan durasi aksi anestesi local.
g. Menurunkan perdarahan pada tempat injeksi sehingga berguna pada saat prosedur pembedahan untuk mengantisipasi perdarahan.2,3
Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah:
a. Adrenalin (epinefrin), suatu alkaloid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi medulla adrenalin alami.
b. Felypressin (Octapressin), suatu polipeptid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi glandula pituitary posterior manusia. Felypressin mempunyai sifat vasokonstriktor yang lemah, yang tampaknya dapat diperkuat dengan penambahan prilokain.2
Indikasi:
a. Digunakan untuk menghindari bleeding.
b. Menurunkan perfusi.
Kontraindikasi:
a. Pada pasien dengan kardiovaskular dan penyakit kelainan tiroid.
b. Pada individu yang sensitive.
c. Pada individu yang terjadi reaksi obat-obatan yang tidak terantisipasi yang menyebabkan PVC (Prematur Ventricular Contraction).
Perbandingan dan pengenceran
Larutan vasokonstriktor biasanya dinyatakan sebagai rasio (misalnya 1 sampai 1000, ditulis 1:1000). Konsentrasi 1:1000 diartikan bahwa ada 1 gram (atau 1000 mg) obat yang terdapat pada 1000 mL larutan. Sehingga, larutan 1:1000 mengandung 1000 mg dalam 1000 mL atau 1,0 mg/mL.
Larutan vasokontriktor yang digunakan dalam larutan anestesi pada praktek dental biasanya lebih encer. Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 mL dari larutan 1:1000 ditambahkan dengan 9 mL pelarut (misalnya air steril) sehingga menjadi 1:10.000=0,1 mg/mL. Jika menginginkan pengenceran yang lebih, setiap konsentrasi yang ada ditambahkan dengan 9 mL akuades.3
2.8 Anestesi dalam Kedokteran Gigi
Dalam kedokteran gigi dikenal dua tekhnik anestesi local yaitu:
a. Anestesi infiltrasi
Larutan anestesi didepositkan di dekat serabut terminal dari saraf dan akan terifiltrasi di sepanjang jaringan untuk mencapai serabut saraf dan menimbulkan efek anestesi dari daerah terlokalisir yang disuplai oleh saraf tersebut. Tekhnik infiltrasi dibagi menjadi:
1. Suntikan submukosa
Istilah ini diterapkan bila larutan didepositkan tepat di balik membrane mukosa. Walaupun cenderung tidak menimbulkan anestesi pada pulpa gigi, suntikan ini sering digunakan baik untuk menganestesi saraf bukal panjang sebelum pencabutan molar bawah atau operasi jaringan lunak.
2. Suntikan supraperiosteal
Dengan cara ini, anestesi pulpa gigi dapat diperoleh dengan penyuntikan di sepanjang apeks gigi. Suntikan ini merupakan suntikan yang paling sering digunakan dan sering disebut sebagai suntikan infiltrasi.
3. Suntikan subperiosteal
Tekhnik ini, larutan anestesi didepositkan antara periosteum dan bidang kortikal. Tekhnik ini digunakan apabila tidak ada alternative lain karena akan terasa sangat sakit. Tekhnik ini biasa digunakan pada palatum dan bermanfaat bila suntikan supraperiosteal gagal untuk memberikan efek anestesi walaupun biasanya pada situasi ini lebih sering digunakan suntikan intraligamen.
4. Suntikan intraoseous
Suntikan ini larutan didepositkan pada tulang medularis. Setelah suntikan supraperiosteal diberikan dengan cara biasa, dibuat insisi kecil melalui mukoperiosteum pada daerah suntikan yang sudah ditentukan untuk mendapat jalan masuk bur dan reamer kecil pada perawatan endodontic. Dewasa ini, tekhnik suntikan ini sudah sangat jarang digunakan.
5. Suntikan intraseptal
Merupakan modifikasi dari tekhnik intraoseous yang kadang-kadang digunakan bila anestesi yang menyeluruh sulit diperoleh atau bila dipasang gigi geligi tiruan imediat serta bila tekhnik supraperiosteal tidak mungkin digunakan. Tekhnik ini hanya dapat digunakan setelah diperoleh anestesi superficial.
6. Suntikan intraligamen atau ligament periodontal
Jarum diinsersikan pada sulkus gingival dengen bevel mengarah menjauhi gigi. Jarum kemudian didorong ke membrane periodontal bersudut 30° terhadap sumbu panjang gigi. Jarum ditahan dengan jari untuk mencegah pembengkokan dan didorong ke penetrasi maksimal sehingga terletak antara akar-akar gigi dan tulang interkrestal.
b. Anestesi regional (Fisher)
Larutan anestesi yang didepositkan di dekat batang saraf akan melalui pemblokiran semua impuls, menimbulkan anestesi pada daerah yang disuplai oleh saraf tersebut. Anestesi ini dikenal sebagai ‘anestesi regional’ ‘atau anestesi blok’.
Walaupun tekhnik ini dapat digunakan pada rahang atas, tekhnik tersebut mempunyai manfaat khusus dalam kedokteran gigi yaitu untuk menganestesi mandibula. Penggunaan tekhnik infiltrasi pada mandibula umumnya tidak dapat dipertanggungjawabkan karena densitas bidang kortikal luar dari tulang. Dengan mendepositkan larutan anestesi di ruang pterigomandibular di dekat foramen mandibula anestesi regional pada seluruh distribusi saraf gigi inferior pada sisi tersebut akan dapat diperoleh.2
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Anestesi local adalah hilangnya semua bentuk sensasi termasuk sakit, sentuhan, persepsitemperature dan tekanan dan dapat disertai dengan terganggunya fungsi motorik dan hanya terpengaruh pada sebagian tubuh. Anestesi local digunakan untuk menghilangkan rasa sakit baik pada proses operasi maupun ekstraksi gigi.
2. Dalam penggunaannnya, anestesi tidak boleh berlebihan karena akan meberi efek terhadapsistem saraf pusat, perifer, sistem kardiovaskular, darah dan kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi alergi.
3. Penambahan vasokonstriktor dalam anestesi local sangat bagus karena memberikanbanyakkeuntungan tetapi harus diperhatikan pada pasien dengan penyaki sistemik. Dalam kedokteran gigi biasanya digunakan dua tekhnik anestesi yaitu tekhnik infiltrasi dan blok (Fisher).
DAFTAR PUSTAKA
1. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik Ed. 4. Jakarta: EGC. 1998, halaman 414-421.
2. Howe, Geoffrey L dan Whitehead, F. Ivor H. Anestesi Lokal (alih bahasa drg. Lilian Yuwono). Jakarta: Hipokrates. 1992, halaman 7, 21-22, 28-30, 59-68.
3. http://yukiicetta.blogspot.com, diakses pada Jumat, 4 Februari 2011 jam 20.15 WIB.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rasa sakit dapat diredakan melalui terputusnya perjalanan neural pada berbagai tingkatan dan melalui cara-cara yang dapat memberikan hasil permanen atau sementara. Dalam kedokteran gigi sering digunakan anestesi local untuk melakukan suatu prosedur operasi atau ekstraksi gigi.
Ujung saraf yang mempersepsi rasa sakit dapat distimulasi oleh stimulus mekanis, osmotic, thermal dan kimia. Sakit biasanya terhenti dengan segera bila stimulus yang merangsang ujung saraf dihilangkan. Sakit yang terjadi selama perawatan gigi seringkali ditimbulkan oleh instrumentasi. Pada situasi ini, biasanya agen anestesi local dapat dipergunakan untuk mengurangi maupun meredakan rangsang pada ujung saraf atau memblokir arah berjalannya impuls yang sakit menuju otak.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun masalah yang akan dibahas di sini adalah:
Definisi, penggolongan, farmakokinetik, farmakodinamik, durasi obat dan efek samping anestesi local.
Penambahan vasokonstriktor ke dalam anestesi local.
Anestesi local dalam kedokteran gigi.
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisannya adalah:
Untuk mengetahui definisi, penggolongan, farmakokinetik, farmakodinamik, durasi obat dan efek samping anestesi local.
Untuk megetahui penambahan vasokonstriktor ke dalam anestesi local.
Untuk mengetahui anestesi local dalam kedokteran gigi.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Anestesi adalah hilangnya semua bentuk sensasi termasuk sakit, sentuhan, persepsi temperature dan tekanan dan dapat disertai dengan terganggunya fungsi motorik. Bila hanya sebagian dari tubuh yang terpengaruh, dapat digunakan istilah anestesi local atau amalgesia local.
Anestesi local menghambat impuls konduksi secara reversible sepanjang akson saraf dan membrane eksitabel lainnya yang menggunakan saluran natrium sebagai alat utama pembangkit potensial aksi. Secara klinik, kerja ini dimanfaatkan untuk menghambat sensasi sakit dari atau impuls vasokonstriktor simpatis ke bagian tubuh tertentu.
Hingga saat ini belum ada obat anestesi yang ideal, dan pengembangan obat masih terus diteliti. Namun, walaupun relative mudah untuk mensintesis suatu zat kimia yang mempunyai efek anestesi local tetapi sangat sulit mengurangi efek toksik yang lebih kecil dari obat yang ada saat ini. Alasan utama kesulitan tersebut adalah kenyataan bahwa toksisitas yang sangat serius dari obat anestesi local merupakan perluasan efek terapinya pada otak dan sistem sirkulasi.1,2
2.2 Penggolongan Obat
Anestesi local dibagi menjadi dua golongan yaitu ester dan amida. Ester adalah golongan yang mudah terhidrolis sehingga waktu kerjanya cepat hilang, sementara amida merupakan golongan yang tidak mudah terhidrolisis sehingga waktu kerjanya lama. Berikut ini adalah struktur dan sifat beberapa ester dan amida anestesi local.
2.3 Farmakokinetik
Anestesi local biasanya diberikan secara suntikan ke dalam daerah serabut saraf yang akan dihambat. Oleh karena itu, penyerapan dan distribusi tidak begitu penting dalam memantau mula kerja efek dalam menentukan mula kerja anestesi sama seperti pada anestesi umum terhadap SSP dan toksisitas jantung.
a. Absorpsi
Absorpsi sistemik suntikan anestesi local dari tempat suntikan dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain:
Dosis
Tempat suntikan
Ikatan obat-jaringan
Adanya bahan vasokonstriktor
Sifat fisiokimia obat
Aplikasi anestesi local pada daerah yang kaya vaskularisasi menyebabkan penyerapan obat yang sangat cepat dan kadar obat dalam darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan tempat yang perfusinya jelek. Untuk anestesi regional yang menghambat saraf yang besar, kadar darah maksimum anestesi local menurun sesuai dengan pemberian yaitu: interkostal (tertinggi)→kaudal→epidural→pleksus brakialis→saraf isciadikus (terendah).
b. Distribusi
Anestesi local amida disebar meluas dalam tubuh setelah pemberian lobus intravena. Bukti menunjukkan bahwa penyimpanan obat mungkin terjadi dalam lemak. Setelah fase distribusi awal yang perfusinya tinggi seperti otak, hati, ginjal dan jantung diikuti oleh fase distribusi lambat yang perfusinya sedang seperti otot dan usus. Karena waktu paruh plasma yang sangat singkat dari obat tipe ester maka distribusinya tidak diketahui.
c. Metabolisme dan Ekskresi
Anastesi local diubah dalam hati dan plasma menjadi metabolit yang mudah larut dalam air dan kemudian diekskresikan ke dalam urin. Karena anestesi local yang bentuknya tak bermuatan maka mudah berdifusi melalui lipid, maka sedikit atau tidak ada sama sekali bentuk netralnya yang diekskresikan. Pengasaman urin akan meningkatkan ionisasi basa tersier menjadi bentuk bermuatan yang mudah larut dalam air, sehingga mudah dieksresikan karena bentuk ini tidak mudah diserap kembali oleh tubulus ginjal.
Tipe ester anestesi local dihidrolisis sangat cepat di dalam darah oleh butirilkolinestrase (pseudokolinesterase). Oleh karena itu, obat ini khas sekali mempunyai waktu paruh yang sangat singkat, kurang dari 1 menit untuk prokain dan kloroprokain.
Ikatan amida dari anestesi local amida dihidrolisis oleh enzim mikrosomal hati. Kecepatan metabolisme senyawa amida di dalam hati ini bervariasi bagi setiap individu, perkiraan urutannya adalah prilokain (tercepat) → editokain→ lidokain→ mepivakain→ bupivakain (terlambat). Akibatnya, toksisitas dari anestesi local tipe amida ini akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Sebagai contoh, waktu paruh lidokain rerata akan memanjang dari 1,8 jam pada pasien normal menjadi lebih dari 6 jam pada pasien dengan penyakit yang berat.1
2.4 Farmakodinamik
Adapun farmakodinamik untuk obat anestesi local adalah:
a. Mekanisme Kerja
Selama eksitasi, saluran natrium terbuka dan arus natrium masuk ke dalam sel dengan cepat mendepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial natrium (+40mV). Sebagai akibat depolarisasi ini, maka saluran natrium menutup (inaktif) dan saluran kalium terbuka. Aliran kalium keluar sel merepolarisasi membran ke arah keseimbangan potensial kalium (sekitar -95mV); terjadi lagi repolarisasi saluran natrium menjadi keadaan istirahat. Perbedaan ionic transmembran dipertahankan oleh pompa natrium. Sifat ini mirip dengan yang terjadi pada otot jantung dan anestesi local pun mempunyai efek yang sama pada kedua jaringa tersebut.
Anestesi local mengikat reseptor dekat ujung intrasel saluran dan menghambat saluran dalam keadaan bergantung waktu dan voltase.
Bila peningkatan konsentrasi dalam secara progresif anestesi local digunakan pada satu serabut saraf, nilai ambang eksitasinya meningkat, konduksi impuls melambat, kecepatan muncul potensial aksinya menurun, amplitude potensial aksi mengecil dan akhirnya kemampuan melepas satu potensial aksi hilang. Efek yang bertambah tadi merupakan hasil dari ikatan anestesi local terhadap banyak dan makin banyak saluran natrium; pada setiap saluran, ikatan menghasilkan hambatan arus natrium. Jika arus ini dihambat melebihi titik kritis saraf, maka propagasi yang melintas daerah yang dihambat ini tidak mungkin terjadi lagi. Pada dosis terkecil yang dibutuhkan untuk menghambat propagasi, potensial istirahat jelas tidak terganggu.
Karakteristik Struktur-Aktivitas Anestesi Lokal
Makin kecil dan makin banyak molekul lipofilik, makin cepat pula kecepatan interaksi dengan reseptor saluran natrium. Potensi mempunyai hubungan positif pula dengan kelarutan lipid selama obat menahan kelarutan air yang cukup untuk berdifusi ke tempat kerja. Lidokain, prokain, dan mepivakain lebih larut dalam air dibandingkan tetrakain, etidokain, dan bupivakain. Obat yang terakhir lebih kuat dengan masa kerja yang panjang. Obat-obat tadi terikat lebih ekstensif pada protein dan akan menggeser atau digeser dari tempat ikatannya oleh obat-obatan lain.
b. Aksi Terhadap Saraf
Karena anestesi local mampu menghambat semua saraf, maka kerjanya tidak saja terbatas pada hilangnya sensasi sakit dan nyeri yang diinginkan. Perbedaan tipe serabut saraf akan membedakan dengan nyata kepekaannya terhadap penghambatan anestesi local atas dasar ukuran dan mielinasi. Aplikasi suatu anestesi local terhadap suatu akar serabut saraf, serabut paling kecil B dan C dihambat lebih dulu. Serabut delta tipe A akan dihambat kemudian. Oleh karena itu, serabut nyeri dihambat permulaan; kemudian sensasi lainnya menghilang; dan fungsi motor dihambat terakhir.
Adapun efek serabut saraf antara lain:
Efek diameter serabut
Anestesi local lebih mudah menghambat serabut ukuran kecil karena jarak di mana propagasi suatu impuls listrik merambat secara pasif pada serabut tadi (berhubungan dengan constant ruang) jadi lebih singkat. Selama mula kerja anestesi local, bila bagian pendek serabut dihambat, maka serabut berdiameter kecil yang pertama kali gagal menyalurkan impuls.
Terhadap serabut yang bermielin, setidaknya tiga nodus berturut-turut dihambat oleh anestesi local untuk menghentikan propagasi impuls. Makin tebal serabut saraf, makin terpisah jauh nodus tadi yang menerangkan sebagian, tahanan yang lebih besar untuk menghambat serabut besar tadi. Saraf bermielin cenderung dihambat serabut saraf yang tidak bermielin pada ukuran yang sama. Dengan demikian, serabut saraf preganglionik B dapat dihambat sebelum serabut C kecil yang tidak bermielin.
Efek frekuensi letupan
Alasan penting lain terhadap mudahnya penghambatan serabut sensoris mengikuti langsung dari mekanisme kerja yang bergantung pada keadaan anestesi local. Serabut sensoris, terutama serabut nyeri ternyata berkecukupan letupan tinggi dan lama potensial aksi yang relative lama (mendekati 5 milidetik). Serabut motor meletup pada kecepatan yang lebih lambat dengan potensial aksi yang singkat (0,5 milidetik). Serabut delta dan C adalah serabut berdiameter kecil yang terlibat pada transmisi nyeri berfrekuensi tinggi. Oleh karena itu, serabut ini dihambat lebih dulu dengan anestesi local kadar rendah dari pada serabut A alfa.
Efek posisi saraf dalam bundle saraf
Pada sekumpulan saraf yang besar, saraf motor biasanya terletak melingkari bundle dan oleh karena itu saraf ini akan terpapar lebih dulu bila anestesi local diberikan secara suntikan ke dalam jaringan sekitar saraf. Akibatnya bukan tidak mungkin saraf motor terhambat sebelum penghambatan sensoris dalam bundle besar. Jadi, selama infiltrasi hambatan saraf besar, anestesi muncul lebih dulu di bagian proksimal dan kemudian menyebar ke distal sesuai dengan penetrasi obat ke dalam tengah bagian bundle saraf.
c. Efek Terhadap Membran yang Mudah Terangsang Lainnya
Anestesi local mempunyai efek menghambat otot saraf yang lemah dan tidak begitu penting dalam klinik. Namun, efeknya terhadap membran sel otot jantung mempunyai makna klinik yang penting.1
2.5 Durasi Obat
Secara teoritis, lamanya waktu pemulihan dari sensasi harus sama dengan lamanya waktu yang diperlukan untuk operasi. Namun, pada prakteknya, durasi anestesi biasanya lebih lama dari pada durasi yang diperlukan untuk prosedur perawatan gigi. Penambahan vasokonstriktor pada larutan anestesi local akan mempengaruhi durasi anestesi.2
2.6 Efek Samping
Seharusnya obat anestesi local diserap dari tempat pemberian obat. Jika kadar obat dalam darah menigkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai sistem organ.
a. Sistem Saraf Pusat
Efek terhadap SSP antara lain ngantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual dan pendengaran, dan kecemasan. Pada kadar yang lebih tinggi, akan timbul pula nistagmus dan menggigil. Akhirnya kejang tonik klonik yang terus menerus diikuti oleh depresi SSP dan kematian yang terjadi untuk semua anestesi local termasuk kokain.
Reaksi toksik yang paling serius dari obat anestesi local adalah timbulnya kejang karena kadar obat dalam darah yang berlebihan. Keadaan ini dapat dicegah dengan hanya memberikan anestesi local dalam dosis kecil sesuai dengan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat saja. Bila harus diberikan dalam dosis besar, maka perlu ditambahkan premedikasi dengan benzodiapedin; seperti diazepam, 0,1-0,2 mg/kg parenteral untuk mencegah bangkitan kejang.
b. Sistem Saraf Perifer (Neurotoksisitas)
Bila diberikan dalam dosis yang berlebihan, semua anestesi local akan menjadi toksik terhadap jaringan saraf.
c. Sistem Kardiovaskular
Efek kardiovaskular anestesi local akibat sebagian dari efek langsung terhadap jantung dan membrane otot polos serta dari efek secara tidak langsung melalui saraf otonom. Anestesi local menghambat saluran natrium jantung sehingga menekan aktivitas pacu jantung, eksitabilitas, dan konduksi jantung menjadi abnormal. Walaupun kolaps kardiovaskular dan kematian biasanya timbul setelah pemberian dosis yang sangat tinggi, kadang-kadang dapat pula terjadi dalam dosis kecil yang diberikan secara infiltrasi.
d. Darah
Pemberian prilokain dosis besar selama anestesi regional akan menimbulkan penumpukan metabolit o-toluidin, suatu zat pengoksidasi yang mampu mengubah hemoglobin menjadi methemeglobin. Bila kadarnya cukup besar maka warna darah menjadi coklat.
e. Reaksi alergi
Reaksi ini sangat jarang terjadi dan hanya terjadi pada sebagian kecil populasi.1
2.7 Vasokonstriktor
Vasokonstriktor adalah obat yang dapat mengkonstrksikan pembuluh darah dan mengontrol perfusi jaringan. Penambahan sejumlah kecil vasokonstriktor pada larutan anestesi local dapat memberi keuntungan sebagai berikut:
a. Mengurangi efek toksik melalui efek penghambat absorpsi konstituen.
b. Membatasi agen anestesi hanya pada daerah yang terlokalisir sehingga dapat meningkatkan kedalaman dan durasi anestesi.
c. Menimbulkan daerah kerja yang kering (bebas bercak darah) untuk prosedur operasi.
d. Dapat menurunkan perfusi (aliran darah) dari tempat administrasi karena mengkonstriksi pembuluh darah.
e. Absorpsi anestesi local ke sistem kardiovaskular melambat sehingga kadar dalam plasma juga rendah.
f. Meminimumkan durasi aksi anestesi local.
g. Menurunkan perdarahan pada tempat injeksi sehingga berguna pada saat prosedur pembedahan untuk mengantisipasi perdarahan.2,3
Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah:
a. Adrenalin (epinefrin), suatu alkaloid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi medulla adrenalin alami.
b. Felypressin (Octapressin), suatu polipeptid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi glandula pituitary posterior manusia. Felypressin mempunyai sifat vasokonstriktor yang lemah, yang tampaknya dapat diperkuat dengan penambahan prilokain.2
Indikasi:
a. Digunakan untuk menghindari bleeding.
b. Menurunkan perfusi.
Kontraindikasi:
a. Pada pasien dengan kardiovaskular dan penyakit kelainan tiroid.
b. Pada individu yang sensitive.
c. Pada individu yang terjadi reaksi obat-obatan yang tidak terantisipasi yang menyebabkan PVC (Prematur Ventricular Contraction).
Perbandingan dan pengenceran
Larutan vasokonstriktor biasanya dinyatakan sebagai rasio (misalnya 1 sampai 1000, ditulis 1:1000). Konsentrasi 1:1000 diartikan bahwa ada 1 gram (atau 1000 mg) obat yang terdapat pada 1000 mL larutan. Sehingga, larutan 1:1000 mengandung 1000 mg dalam 1000 mL atau 1,0 mg/mL.
Larutan vasokontriktor yang digunakan dalam larutan anestesi pada praktek dental biasanya lebih encer. Untuk menghasilkan konsentrasi 1:10.000, 1 mL dari larutan 1:1000 ditambahkan dengan 9 mL pelarut (misalnya air steril) sehingga menjadi 1:10.000=0,1 mg/mL. Jika menginginkan pengenceran yang lebih, setiap konsentrasi yang ada ditambahkan dengan 9 mL akuades.3
2.8 Anestesi dalam Kedokteran Gigi
Dalam kedokteran gigi dikenal dua tekhnik anestesi local yaitu:
a. Anestesi infiltrasi
Larutan anestesi didepositkan di dekat serabut terminal dari saraf dan akan terifiltrasi di sepanjang jaringan untuk mencapai serabut saraf dan menimbulkan efek anestesi dari daerah terlokalisir yang disuplai oleh saraf tersebut. Tekhnik infiltrasi dibagi menjadi:
1. Suntikan submukosa
Istilah ini diterapkan bila larutan didepositkan tepat di balik membrane mukosa. Walaupun cenderung tidak menimbulkan anestesi pada pulpa gigi, suntikan ini sering digunakan baik untuk menganestesi saraf bukal panjang sebelum pencabutan molar bawah atau operasi jaringan lunak.
2. Suntikan supraperiosteal
Dengan cara ini, anestesi pulpa gigi dapat diperoleh dengan penyuntikan di sepanjang apeks gigi. Suntikan ini merupakan suntikan yang paling sering digunakan dan sering disebut sebagai suntikan infiltrasi.
3. Suntikan subperiosteal
Tekhnik ini, larutan anestesi didepositkan antara periosteum dan bidang kortikal. Tekhnik ini digunakan apabila tidak ada alternative lain karena akan terasa sangat sakit. Tekhnik ini biasa digunakan pada palatum dan bermanfaat bila suntikan supraperiosteal gagal untuk memberikan efek anestesi walaupun biasanya pada situasi ini lebih sering digunakan suntikan intraligamen.
4. Suntikan intraoseous
Suntikan ini larutan didepositkan pada tulang medularis. Setelah suntikan supraperiosteal diberikan dengan cara biasa, dibuat insisi kecil melalui mukoperiosteum pada daerah suntikan yang sudah ditentukan untuk mendapat jalan masuk bur dan reamer kecil pada perawatan endodontic. Dewasa ini, tekhnik suntikan ini sudah sangat jarang digunakan.
5. Suntikan intraseptal
Merupakan modifikasi dari tekhnik intraoseous yang kadang-kadang digunakan bila anestesi yang menyeluruh sulit diperoleh atau bila dipasang gigi geligi tiruan imediat serta bila tekhnik supraperiosteal tidak mungkin digunakan. Tekhnik ini hanya dapat digunakan setelah diperoleh anestesi superficial.
6. Suntikan intraligamen atau ligament periodontal
Jarum diinsersikan pada sulkus gingival dengen bevel mengarah menjauhi gigi. Jarum kemudian didorong ke membrane periodontal bersudut 30° terhadap sumbu panjang gigi. Jarum ditahan dengan jari untuk mencegah pembengkokan dan didorong ke penetrasi maksimal sehingga terletak antara akar-akar gigi dan tulang interkrestal.
b. Anestesi regional (Fisher)
Larutan anestesi yang didepositkan di dekat batang saraf akan melalui pemblokiran semua impuls, menimbulkan anestesi pada daerah yang disuplai oleh saraf tersebut. Anestesi ini dikenal sebagai ‘anestesi regional’ ‘atau anestesi blok’.
Walaupun tekhnik ini dapat digunakan pada rahang atas, tekhnik tersebut mempunyai manfaat khusus dalam kedokteran gigi yaitu untuk menganestesi mandibula. Penggunaan tekhnik infiltrasi pada mandibula umumnya tidak dapat dipertanggungjawabkan karena densitas bidang kortikal luar dari tulang. Dengan mendepositkan larutan anestesi di ruang pterigomandibular di dekat foramen mandibula anestesi regional pada seluruh distribusi saraf gigi inferior pada sisi tersebut akan dapat diperoleh.2
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Anestesi local adalah hilangnya semua bentuk sensasi termasuk sakit, sentuhan, persepsitemperature dan tekanan dan dapat disertai dengan terganggunya fungsi motorik dan hanya terpengaruh pada sebagian tubuh. Anestesi local digunakan untuk menghilangkan rasa sakit baik pada proses operasi maupun ekstraksi gigi.
2. Dalam penggunaannnya, anestesi tidak boleh berlebihan karena akan meberi efek terhadapsistem saraf pusat, perifer, sistem kardiovaskular, darah dan kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi alergi.
3. Penambahan vasokonstriktor dalam anestesi local sangat bagus karena memberikanbanyakkeuntungan tetapi harus diperhatikan pada pasien dengan penyaki sistemik. Dalam kedokteran gigi biasanya digunakan dua tekhnik anestesi yaitu tekhnik infiltrasi dan blok (Fisher).
DAFTAR PUSTAKA
1. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik Ed. 4. Jakarta: EGC. 1998, halaman 414-421.
2. Howe, Geoffrey L dan Whitehead, F. Ivor H. Anestesi Lokal (alih bahasa drg. Lilian Yuwono). Jakarta: Hipokrates. 1992, halaman 7, 21-22, 28-30, 59-68.
3. http://yukiicetta.blogspot.com, diakses pada Jumat, 4 Februari 2011 jam 20.15 WIB.
Langganan:
Postingan (Atom)